ヒューマンエラー・概論 -1『概念論』」


 フリーWebカレッジ 組織運営学科 コース000002 ネット研修 担当講師:蒔苗昌彦  eラーニング 通信教育   


●セクション1「『ヒューマンエラー』シリーズ・コース開講の目的」

1-1「ヒューマンエラーを扱う背景」

科学技術の加速的進歩により各種機器・設備・装置その他ハードウエアの性能は高まる一方である。当然、性能には、利便性のみならず、安全性も含まれる。安全性抜きで性能の優劣を論じる場面は、マニアどうしの趣味上の会話はさておき、業務上はあってはならない。必ず、安全性を含めての性能としなければならない。このことは常識になって久しく、今さら私が言うと陳腐なほどである。

しかし、安全性とともに高めたはずの性能が、設計者の予想を越えた原因によって、安全性も巻き込んで崩れ去ってしまう出来事が、時折起きる。

安全性とともに高めたはずの性能は、その高度な安全確保技術を前提に、技術が低い時代に比べ危険性の尺度を変えている。つまり、安全確保が容易ならざる時代に危険性が高いとされていた事であっても、安全確保が容易な時代には危険性は低いとみなされる。※1

実に当たり前な事を私は述べたわけだが、これは、「安全性とともに高めたはずの性能が、設計者の予想を越えた原因によって、安全性も巻き込んで崩れ去ってしまう出来事」が起きた場合、安全性が低い時代には発生しえないタイプの災害を招く※2という現実の、重要な伏線と位置づけてよかろう。

1-2「ヒューマンエラーに関するシリーズ・コースを設ける目的」

さて、当コースは“ヒューマンエラー”に関するシリーズの最も基礎となるコースである。※3 なぜ、私はヒューマンエラーに関するシリーズを設けるのか? その理由は、ヒューマンエラーが、上述のようにして起きる災害における「予想を越えた原因」になり得るとの仮定に基づき、ヒューマンエラーに対する受講者の関心を特に組織運営の側面から刺激し、安全性が低い時代には発生しえないタイプの災害の防止に少しでもつなげたいと願うからである。

とても抽象的な言い回しとなったが、それは当コースを、特定の業界・業種に限定せず、ヒューマンエラーに絡んだ災害が起き得る業務全てを対象としたコースとしたいからである。

シリーズの一番に(ヒューマンエラーの)概念論を設定したのは、その概念を明確することによって、当学科内でのコース展開のみならず、受講者が自らの職場においてヒューマンエラーの考察をする際や仲間と論じる際、円滑になると確信するからである。

が、もちろん、ヒューマンエラーに関する説は私の他にも様々あり、たとえ私の説が他説と同一でないとしても、受講者としては他説を必ずしも否定する必要はない。受講者が携わる業務にとって有効なほうの説を採用するか、両者を総合して発展的な新説を築いて頂きたい。 

ただし、当コースは、あくまでも組織運営学科のシリーズであり、それゆえ組織運営の観点からヒューマンエラーを論じる。そのぶん、認知心理学や行動科学、人間工学、安全工学等々の要素は少ない。ヒューマンエラーに関する諸説の多くは、組織運営の観点ではなくそれらの学問の観点から論じているであろうから、そのあたりの違いがあることを了解の上、他説と比較頂きたい。

後述により自然と明らかになっていくが、ともかく、ヒューマンエラーについて、定説として断定しながら論を展開していくには無理がある。無理を押し通せば、ヒューマンエラーの解明はかえって遠のいてしまう。

なお、何も当コースに限ったことではないが、コース記述中、私が断定的な言い回しをすることもあっても、それは「私の判断」という前提条件によって成り立つ「仮言判断※4」であると理解し、読み進めて頂きたい。

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《目次》(サイトマップ)

セクション1「『ヒューマンエラー』シリーズ・コース開講の目的」
 1-1「ヒューマンエラーを扱う背景」
 1-2「ヒューマンエラーに関するシリーズを設ける目的」
セクション2「『ヒューマンエラー』の定義」 
 2-1「ヒューマンエラー 広義の定義と狭義の定義」
 2-2「ヒューマンエラー 狭義の定義の詳細説明」
 2-3「ヒューマンエラーAとヒューマンエラーBの共通点・相違点」
 2-4「ヒューマンエラーAとBのたとえ」
 2-5「ヒューマンエラーヒューマンファクターの違い」
セクション3「ヒューマンエラーと分けるべき『悪意のある過ち』」
 3-1「『悪意のある過ち』とは?
       (ヒューマンエラーとの決定的違い)」
 3-2「『悪意のある過ち』のたとえ」
 3-3「『悪意のある過ち』を『ヒューマンエラー』として
                     カウントするな」
セクション4「『悪意のある過ち』とヒューマンエラーの狭間」
 4-1「『悪意のある過ち』とヒューマンエラーの狭間」
 4-2「さらに無数とも言える『狭間のケース』」
 4-3「『狭間のケース』の便宜的名称」
セクション5「『準ヒューマンエラー』という分類概念の提唱」
 5-1「狭間のケースをヒューマンエラー扱いしないことへの
                         抵抗感」
 5-2「『準ヒューマンエラー』という概念の設置」
セクション6「道義的な深刻度合いの比較」
セクション7「ヒューマンエラーの定義を狭くした意義


セクション8「おわりに 〜
       ヒューマンエラー概念論をスタート地点として」

※1:
たとえば自動車が世に登場した頃には、時速40kmで走ることさえ、かなり危険だったかもしれない。しかし、走行性能があがった現代ではそう感じる人は少なかろう。もちろん危険性の尺度は走行性能のみならず走行条件によって異なるが、たとえば高速道路を200kmで走っている人が、法定速度を超えていることを認識していても、危険と感じないこともあり得るだろう。
※2:
たとえば高速道路を200kmで走っている車が追突事故を起こせば、玉突き事故により多数の死者を出す災害となる可能性がある。これは自動車が世に登場した頃には発生しえないタイプの災害である。
※3:
ただし、フリーWebカレッジ開講一番のコースとして、小説式eラーニング「ヒューマンエラー」をすでに立ち上げ済み。どちらから受講して頂いても構わない。
※4:
「仮言判断」とは、何かしらの前提があって成り立つ判断のこと。ちなみに、これに対し、前提なしに成り立つ判断のことを「定言判断」という。
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 セクション2「『ヒューマンエラー』の定義」

2-1「ヒューマンエラー広義の定義と狭義の定義」

ヒューマン=人間、エラー=過ち※1、との翻訳上の前提に基づき、ヒューマンエラーという概念を最も広く定義しようとすれば、文字通り「人間による過ち」とできなくはない。
この広義の定義を活用すれば、「人間による過ちは何であっても防止しよう!」という形で、気高い理念を設定することができよう。

だが、実際には、私はこの理念は推奨できるし実行すべきと思うものの、この定義自体は推奨できない。なぜならば、ヒューマンエラーという言葉は安全管理上のキーワードとして重宝と思うものの、「人間による過ち」とまで概念の範囲を広くしてしまうと、ピントがぼけてしまうからだ。※2

そこで、私は次のように狭く定義することを推奨する。

ヒューマンエラーの定義(狭義)
 「危ないと分かっていながらも、つい犯してしまう過ち、うっかり犯してしまう過ち」

2-2「ヒューマンエラー 狭義の定義の詳細説明」

では、ヒューマンエラーの狭義の定義文の中で述べた「つい犯してしまう過ち」「うっかり犯してしまう過ち」とはどういう過ちなのか? 

「つい」と「うっかり」という、いわば文学的表現を、完璧に仕分けすることは無理があると思うので止めておき、こうした過ちとはどのような過ちと私が想定しているのか、説明する。(過ちを犯す立場を軸にしての説明)

それは、
作業中意識は継続的に覚醒し、かつ、以前より危険性を承知し、後から振り返ってみても危険性を充分理解できるものの、その時にだけ危険性についての認識が薄れてしまい、「不安全な行動・動作に対する牽制作用」等が働かなかったり、「不安全な状態への対処」「正しい行動・動作」等をしなかったために起きる過ち、※3

または、
作業中意識は継続的に覚醒し、かつ、過ちを犯す以前・犯す寸前・犯す瞬間いずれの時点においても危険性を認識していたものの、その認識が、「不安全な行動・動作に対する牽制作用」等や、「不安全な状態への対処行動・動作」「正しい行動・動作」等へとつながらなかったために起きる過ち、である。※3

この説明はだいたいの説明であり、両者を完璧には区分できない上、両者が混ざり合う場合もあると思う。が、理解を進めていくため、便宜的に、以降、前者をヒューマンエラーA、後者をヒューマンエラーBと呼ぶ。

2-3「ヒューマンエラーAとヒューマンエラーBの共通点・相違点」

前述のヒューマンエラーAとヒューマンエラーBに共通する要素は、作業中意識が継続的に覚醒していることである。(眠気がさしたり呆然自失となったり等の状態ではなく、頭も冴え思考も円滑な状態)
また、Bのほうの文章には記載していないが、「以前より危険性を承知し、後から振り返ってみても危険性を充分理解できる」点も、両者の共通点である。

ヒューマンエラーAとヒューマンエラーBで異なる点は、
ヒューマンエラーAでは、その時にだけ危険性についての認識が薄れる点、
それに対しヒューマンエラーBでは、過ちを犯す以前・犯す寸前・犯す瞬間いずれの時点においても危険性を認識しているという点が異なる。
また、
ヒューマンエラーAでは、「不安全な行動・動作に対する牽制作用」等が働かなかったり、「不安全な状態への対処行動・動作」「正しい行動・動作」等を
しなかったため※4に起きるという点、
これに対しヒューマンエラーBでは、危険性の認識が、「不安全な行動・動作に対する牽制作用」等や、「不安全な状態への対処行動・動作」「正しい行動・動作」等へと
つながらなかったため※4に起きるという点、が異なる。

前述もしたように、この説明はだいたいの説明であり、両者を完璧には区分できない上、両者が混ざり合う場合もあると思う。
しかし、こうやってヒューマンエラーを緻密に見る努力をしておくと、後述する「準ヒューマンエラー」との違いが分かりやすくなるので、このまま活かしておきたい。

2-4「ヒューマンエラーAとBのたとえ」

ヒューマンエラーAとヒューマンエラーBについて、たとえで説明すると、次のようになる。

所定の動作を反復する作業を続けることによって、反復動作が手の癖となるまでに定着してしまい、その動作をしてはならない時にまで動作してしまい、機器に手が挟まれる事故が起きた場合があったとする。(たとえばプレス等の機器)

これが「慣れ」などによって危険性の認識が薄れた中で起きたとすれば、ヒューマンエラーAに該当する。
その瞬間も決して危険性を忘れておらず、意思に反して手が勝手に動いてしまったとすれば※5、ヒューマンエラーBに該当する。

が、実際には、このような事故・災害においては、AB両者の違いを明確に掴むことは不可能だと思う。また、組織としては、作業効率の側面から反復動作が身に付くことを期待してもいよう。だから、ヒューマンエラーAだろうとヒューマンエラーBだろうと、不用意に手が出したくても出せない仕組みや、不用意に手を出しても機器に挟まれることがない仕組み等を作ることが安全対策上必要となる。
たとえば、機器作動のボタンを二つにして、それを両手で同時に押さなければ機器が作動しなくなる、防護柵を閉じなければ回路が切断されたままになる等々の仕組みである。

2-5「ヒューマンエラーヒューマンファクターの違い」

以上により、ヒューマンエラーの定義は明確になったと思うが、関連語でヒューマンファクターという言葉がある。当コースにおいては、ヒューマンファクターは「人的要因」と定義することで、両者を別の概念として扱う。

エラー」と「ファクター」では明らかに意味が違うから、ここでわざわざ定義し、両者の違いを明らかにする必要はないとも思ったが、以前、ヒューマンエラーヒューマンファクターを同義語として扱っていた人に出逢ったことがあったので、念のために述べた。

両者を同義語とした人は、事故・災害を調べたところ原因はヒューマンファクターであることが判明し、そのヒューマンファクターを調べたら、それはヒューマンエラーであった、というようなケースを知り、それゆえ、ヒューマンエラー=ヒューマンファクターと結論づけたのかもしれない。

しかし、そのヒューマンファクターを調べたら、それは人的要因には違いはなかったが、ヒューマンエラーではなかった、というケースもあり得る。
つまり、ヒューマンファクターは、ヒューマンエラーとそれ以外に分かれる。

では、ヒューマンエラーではないヒューマンファクターに該当する分類上の概念として、どのような概念があるとするのか?
それは、セクション3と4にて述べる「悪意のある過ち」と「準ヒューマンエラー」である。※6 ついては、それぞれ後述する。

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※1:
「過ち」を「エラー」の訳語として採用したのは、それ単体の訳語としてベストとの判断に基づくわけではなく、「ヒューマンエラー」を考察する上で「エラー」を「過ち」としておいたほうが便利だからという、当コース展開上の都合である。ご了解頂きたい。

もし、「過ち」という言葉を「エラー」に当てはめることにどうしても抵抗がある人は、「誤り」等その他別の言葉に、以後、読み替えて頂いても構わない。

※2:
2-5をお読み頂ければ自動的にご理解頂けるが、「人間による過ち」を「ヒューマンファクター」の分類に組み込むことは、全く構わない。当コースでは、「ヒューマンエラー」と「ヒューマンファクター」を、別の概念として扱う。詳しくは2-5にて述べる。
※3:
私の文章作成の力量の限界により、説明文中の言い回しの時勢が不統一であることを了解頂きたい。徹底的な統一を試みてはみたものの、かえって分かりずらくなるような気がしたので、左記の通りとした。
※4:
AとBを完璧に区分できないと言っておきながらで申し訳ないが、この「しなかったため」と「つながらなかったため」という点だけは、きっちり分けておきたい。
※5:
意思に反して手が勝手に動くことなどあり得ないと主張する人に出逢い強く反対されたこともあるが、私はあり得ると思う。ただし、どこまでが「意思」の領域とするのかについては、完璧な区分はできないと思う。見方によっては「意思」の定義次第とも言えるが、「意思」にスポットを当てて論じることは、別コース(意思決定論コース)とし、ここでは踏み込まない。
※6:
ヒューマンファクター(人的要因)を言葉通りとすれば、「悪意のある過ち」と「準ヒューマンエラー」のみならず、計画的犯罪やテロ等などもヒューマンファクターに該当する。そうすると違和感を感じる人もいるかもしれない。かと言って、これを「非ヒューマンファクター」とするのも、違和感がある。ついては、ヒューマンファクターの概念の範囲は最大にし、計画的犯罪やテロ等もヒューマンファクターとする。


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●セクション3「ヒューマンエラーと分けるべき『悪意のある過ち』」

3-1「『悪意のある過ち』とは?」

前述のようにヒューマンエラーを狭義に定義することにより、真っ先にヒューマンエラーに該当しなくなるのが、「悪意のある過ち」である。

ここで言う「悪意のある過ち」とは、その結果深刻な事態が起きることを予見しているにもかかわらず、誰かが被害に遭うことを期待し、問題を放置する行為である。※1

3-2「『悪意のある過ち』のたとえ」

「悪意のある過ち」について、たとえで説明すると、次のようなケースがあれば、それは当コースで言うところの「悪意のある過ちが原因」の事故に該当する。

ケースA:人が行き交いする施設に勤務する職員が、施設の不具合を発見し、そのまま放置すれば事故・災害が起きる可能性があると思い、もし事故・災害が起きたなら誰かしらが負傷すると予想し、誰かが負傷したら愉快だろう・面白いだろうと思い、その実現を期待して、不具合を直す担当者・担当部署への報告をせず、その結果として誰かが負傷してしまう。

これは明らかに悪質な犯罪である。※2

しかし、計画的な傷害事件とも言えず、「深刻な事態を予見していなかった」「誰かに被害を与えるつもりはなかった」「真の原因は自分にはなく施設の不具合にあった」などと自己すら欺くことが容易である。関与は発覚しづらく、たとえ発覚してもあたかも過失のように振る舞うことが可能である。 それにより、「悪意のある過ち」でもあるにもかかわらず、ヒューマンエラーが原因の事故・災害としてカウントされてしまう可能性がある。※3

3-3「『悪意のある過ち』を『ヒューマンエラー』としてカウントするな」

もし、「悪意のある過ちが原因」の事故・災害を、「ヒューマンエラーが原因」の事故・災害としてカウントしてしまうと、適切な再発防止対策を打つことができなくなる。※4
だから、私たちは、「悪意のある過ち」と「ヒューマンエラー」を別の概念とした上で、「悪意のある過ち」を見抜く能力を磨く必要がある。

もちろん、警察が捜査に乗り出した後は警察に任せなくてはならない。が、「警察が乗り出さない場合においては、悪意のある過ちが発生している可能性がゼロ」とは言えない。だから、やはり私たちは、「悪意のある過ち」を見抜く能力を磨くべきである。そして、悪質な犯罪として告発しなければならない。大変残念だが、この考えは、安全管理上、捨てるわけにはいかない。

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※1:
こういう人間が現実に存在することを実証した上での話ではない。私が想像するに、その可能性はありとしたわけである。
こうした私の想像のほうが、よほど人間に対する悪意に基づくという非難が起きるかもしれないが、安全管理上は、こうした仮想人物・仮想事態も前提として防止策を講じておくべきである。楽観は禁物だと思う。しかし、安全管理を語る立場から離れ、いわば宗教的な精神に立つならば、こうした人物がいないと信じたいものである。が、残念ながらやはり現実はそうはいかないと思う。
※2:
もちろん、ヒューマンエラーが原因の事故・災害であっても、結果が重大であれば、業務上過失致死傷との判決が出る可能性はあり、そうなれば犯罪扱いとなるわけだが、「悪意のある過ち」のように「明らかに悪質な犯罪だ」と表現することはできない。
※3:
この可能性についても、私の想像によるもので、実証したわけではない。
※4:
前セクション2-5の記述を理由に、「悪意のある過ち」をヒューマンファクター(人的要因)としてカウントするのは一向に構わない。


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 セクション4「『悪意のある過ち』とヒューマンエラーの狭間」

4-1「悪意のある過ちとヒューマンエラーの狭間」

前セクションにて確認した「悪意のある過ち」とは、「その結果深刻な事態が起きることを予見しているにもかかわらず、誰かが被害に遭うことを期待し、問題を放置する行為」とした。

かたやヒューマンエラーは、「危ないと分かっていながらも、つい犯してしまう過ち、うっかり犯してしまう過ち」とした。

そこで、私は、「ヒューマンエラー」と「悪意のある過ち」の狭間に、両者に属さない様々なケースが起き得ると想像する。下記にそのケースを例えとしてあげる。※1 (ケースの“A”はセクション3にてすでに用いているので、ケースの“B”から始める)

ケースB:人が行き交いする施設に勤務する職員が、不具合を発見し、そのまま放置すれば事故・災害が起きる可能性があると思い、もし事故・災害が起きたなら誰かしらが負傷すると予想したものの、「自分が怪我するわけじゃないから、まあいいか」とばかり報告せず、その結果として誰かが負傷してしまう。

ケースC:人が行き交いする施設に勤務する職員が、不具合を発見し、そのまま放置すれば事故・災害が起きる可能性があると思い、もし事故・災害が起きたなら誰かしらが負傷すると予想したものの、不具合を直す担当者・担当部署への報告が面倒くさく感じられたので報告せず、その結果として誰かが負傷してしまう。

ケースD:人が行き交いする施設に勤務する職員が、施設の不具合を発見し、そのまま放置すれば事故・災害が起きる可能性があると思い、もし事故・災害が起きたなら誰かしらが負傷すると予想したものの、過労のために、不具合を直す担当者・担当部署への報告する気力が起きず、その結果として誰かが負傷してしまう。

ケースE:人が行き交いする施設に勤務する職員が、施設の不具合を発見し、そのまま放置すれば事故・災害が起きる可能性があると思い、もし事故・災害が起きたなら誰かしらが負傷すると予想したものの、その他諸々の仕事で忙しいために、不具合を直す担当者・担当部署への報告することを後回しにしてしまい、その結果として誰かが負傷してしまう。

ケースF:人が行き交いする施設に勤務する職員なのにもかかわらず、施設の不具合を認識する能力が不足していたため、施設の不具合に遭遇しながらも、それを不具合と認識できず、不具合が放置され、その結果として誰かが負傷してしまう。

ケースG:人が行き交いする施設に勤務する職員なのにもかかわらず、施設の不具合に関する知識が不足していたため、施設の不具合に遭遇しながらもそれを不具合と認識できず、不具合が放置され、その結果として誰かが負傷してしまう。

4-2「さらに無数とも言える『狭間のケース』」

上述のケースの他にも表現の仕方を含めれば、悪意のある過ちとヒューマンエラーの狭間に起き得るケースは、無数とすら言えるほど様々であろう。

たとえば、精神の病いにより当人に善悪を識別できる能力を喪失していれば、たとえ意図的に事故・災害を導いたとしても『悪意のある過ち』とは言い切れず、かと言って、当コース定義のヒューマンエラーに該当するわけでもない。※2

睡眠不足で居眠りをし事故・災害を招いてしまった場合も『悪意のある過ち』とは言えず、当コース定義のヒューマンエラーにも該当しない。※2

誤った情報や知識・更新されていない情報や知識等により、実際には危険なのに「安全だ」と思い込んでしまったことにより事故・災害としまった場合も『悪意のある過ち』ではないし、当コース定義のヒューマンエラーにも該当しない。※2

ここまでは個人が引き起こすケースをたとえとして出してきたが、たとえば或る組織が生産効率とか売上高とか利益率とかのために無理な業務運営を継続したことにより事故・災害を導いたとしても、『悪意のある過ち』とは言い切れず、当コース定義のヒューマンエラーに該当するわけでもない。※2

或る組織において、安全についての理念が希薄だったり・方針が不明瞭だったりしたことにより、事故・災害を導いたとしても、『悪意のある過ち』とは言い切れず、当コース定義のヒューマンエラーに該当するわけでもない。※2

狭間」は「狭い間」と書くにもかかわらず、そこに無数のケースが存在し得るとするのは変かもしれないが、ただ「間」とすれば何か「間が抜けた」感じがするので、やはり、あえて「狭間」と呼ぶ。
が、ともかく、『悪意のある過ち』とヒューマンエラーの狭間には、BCDEFGのみならず様々なケースが起き得るとして、話を進めていきたい。

4-3「『狭間のケース』の便宜的名称」

前述のケースを便宜的に対し名称をつければ次の通り。
ケースBは「他人事という意識が原因の過ち」
ケースCは「面倒くささが原因の過ち」
ケースDは「過労による気力喪失が原因の過ち」
ケースEは「忙しさが原因の過ち」
ケースFは「能力不足が原因の過ち」
ケースGは「知識不足が原因の過ち」

便宜的ながらも、こうやって様態を簡略化した名称をつけることによって、それなりに対策が浮かび上がってきたように見えると思う。たとえば、ケースBに対しては「他人事という意識をなくす」、ケースCに対しては「面倒臭くないようにする」等々、いったん原因とみなした点を取り除く言い回しをすれば、それが対策であるように見えて自然である。

しかし、実際には、なぜ他人事という意識になってしまうのか、なぜ面倒くさいのか、それぞれのさらなる原因を掴まなくては、具体的な対策を立てることはできない。だから、上述はあくまでも名称をつける上で便宜的に原因という言葉を用いただけと解釈して頂きたい。ともかく、原因を生んだ原因、そのまた原因を生んだ原因、さらにそのまた原因・・・と、行き着くところまで行かないと、対策を具体的に検討するステップに進むことができない場合もあるし、原因が複数という場合もある。上述のケース提示だけでは到底不足だ。ほんの一例である。

なお、原因論・対策論やケーススタディは、次期の別コースとして展開し、ここでは概念論に徹する。

  <次セクションへ続く>

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※1:
これらケースの記述においても、私の文章作成の力量の限界により、説明文中の言い回しの時勢が不統一であることを了解頂きたい。
※2:
「ヒューマンファクター」と呼ぶのは、一向に構わない。


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 セクション5「『準ヒューマンエラー』という分類名称の提唱」

5-1「狭間のケースをヒューマンエラー扱いしないことへの抵抗感」

ケースAの「悪意のある過ち」は、誰もが悪質な犯罪と捉えることができ、それをヒューマンエラーとして扱うことはないだろう。予防対策や再発防止対策が異なることも、誰もが理解してくれるだろう。

しかし、
ケースBは「他人事という意識が原因の過ち」
ケースCは「面倒臭ささが原因の過ち」
ケースDは「過労による気力喪失が原因の過ち」
ケースEは「忙しさが原因の過ち」
ケースFは「能力不足が原因の過ち」
ケースGは「知識不足が原因の過ち」
等もヒューマンエラーではないと断じれば、前述のヒューマンエラーの定義(危ないと分かっていながらも、つい犯してしまう過ち、うっかり犯してしまう過ち)に納得できた人でも、抵抗感を持つかもしれない。

また、事故調査において当人へ理由を尋ねると、BCDEFGでも「つい」「うっかり」という言葉が返ってくる場合が、結構あるだろう。

しかし、それでも私は、BCDEFGのようなケースは、ヒューマンエラーと悪意のある過ちの狭間に位置させるべきと考える。※1
なぜならば、これらBCDEFGは、たとえ事故を起こした当人による説明にて「つい」「うっかり」という言葉が使われようとも※2、特性はあまりにも多種多様で、原因も多種多様、それに伴い対策も多種多様で、私が定義するところのヒューマンエラーのように焦点を絞ることができないだからだ。

5-2「『準ヒューマンエラー』という分類の設置」

とはいえ、BCDEFGのケース紹介後に述べたように、「この他にも表現の仕方を含めれば無数とすら言えるだろう」から、「悪意のある過ち」と「ヒューマンエラー」の狭間を分類として括ることができる概念を導入したほうが、整理がつきやすいと思う。

そこで、私は、「準ヒューマンエラー」という分類上の概念を、悪意のある過ちとヒューマンエラーの狭間に適用する。※3

なお、「準ヒューマンエラー」という分類へケースBCDEFGを編入させたからといって、ケースBCDEFGの扱いを、「ヒューマンエラー」に比し、疎かにしていいという意味ではない。むしろ、「準ヒューマンエラー」への取り組みを優先させるべきことを、次セクション以降を読むことによって理解頂けるであろう。
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※1:
例によって「ヒューマンファクター」と呼ぶのは、一向に構わない。
※2:
事故の原因を究明する段階では、「つい」「うっかり」という言葉は頻繁に登場するもので、究明の姿勢が甘いと、ヒューマンエラーであろうとなかろうと、何でも「つい」「うっかり」で済まされてしまうので、事故調査担当者はくれぐれもご注意ください。
※3:
これまた例によって、「準ヒューマンエラー」を「ヒューマンファクター」と呼ぶのは、一向に構わない。


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 セクション6「道義的な深刻度合いの比較」

以上によって、人の過ち全般がヒューマンエラーとなってしまうところを、計画的犯罪・テロ等を除き、
「a.悪意のある過ち」
「b.準ヒューマンエラー」
「c.ヒューマンエラー」
の三大分類により仕分けした。

この三大分類は、分類間で深刻度合いを比較することができる、と私は思う。ここでいう深刻度合いとは、道義的に許されざる度合いのことに限定する。※1 

それは、分類aが最も度合いが大きく、次が分類bで、その次が分類c、である。

コースのテーマがヒューマンエラーなのに、ヒューマンエラーの道義的深刻度合いを3位とすることを奇妙に感じる人もいるかもしれないが、私はこのように思う。

だから、仮に引き起こされる事故・災害の深刻度合いは同じという前提にて取り組み順位を比較するならば、「a.悪意のある過ち」が最優先、次は「b.準ヒューマンエラー」、次は「c.ヒューマンエラー」となる。

逆に、ヒューマンエラーによって引き起こされる事故・災害の深刻度合いが大きく、準ヒューマンエラーによって引き起こされる事故・災害の深刻度合いが小さいとすれば、取り組み優先順位は、ヒューマンエラーのほうが準ヒューマンエラーより先になる。つまり、「α.引き起こされる事故・災害の深刻度合い」のほうが、「β.道義的に許されざる度合い」よりも、優先される。

実務上は、αβとabcを組み合わせたマトリクスに基づく判断が必要となるわけである。

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※1:
大きな事故・災害を引き起こす可能性があるかどうかの観点からの深刻度合いは、実際のケースの特性次第なので、この分類に対しては適用できない。


フリーWebカレッジ 組織運営学科 コース000002 ヒューマンエラー・概念論 担当講師:蒔苗昌彦 ネット研修 通信教育   


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 ●セクション7「ヒューマンエラーの定義を狭くした意義」

以上をお読み頂き、私が、ヒューマンエラーの概念定義をかなり狭くしたことを理解して頂けたと思う。
では、ここまで狭くしたことの意義は何か? すでに浮上していることも含めて次の通り。

1.「a.悪意のある過ち」「b.準ヒューマンエラー」との混同を避けることにより、ヒューマンエラーの原因が捉えやすくなる。このメリットはaやbにまで及ぶ。

2.引き起こされる事故・災害の深刻度合いは同じという想定においては、「a.悪意のある過ち」が最優先、次は「b.準ヒューマンエラー」、次は「c.ヒューマンエラー」という取り組み優先順位をつけて対処することが可能となる。

3.ヒューマンエラーAにおいては、「その時だけ危険性に対する認識が薄れてしまう原因は何か?」という姿勢によって、探求がスピーディに進む。

4.ヒューマンエラーBにおいては、「危険性の認識が、不安全な行動・動作に対する牽制作用や、不安全な状態への対処行動・動作等へとつながる過程を寸断する原因は何か?」という姿勢によって、探求がスピーディに進む。

  <次セクションへ続く>

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 ●セクション8「おわりに 〜 ヒューマンエラー概念論をスタート地点として」

これでヒューマンエラーの概念論」を終える。しかし、概念論はあくまで基礎であり、その後の展開のスタート地点である。

したがって、当コースに続くコースとしてコース000003原因論およびコース000004対策論のコースをアップロードしてある。さらには、すでに開講済みのコース000001小説式eラーニング「ヒューマンエラー」の教科書を活用し、ヒューマンファクター分析を主題とした具体的なケーススタディもいずれ開講する予定だ。

ついては、ヒューマンエラー・ヒューマンファクターについて続けて研究したい人は、今のうちに小説式eラーニング「ヒューマンエラー」の受講を済ませておいて頂きたい。

また、ヒューマンエラーに関する考察は、安全管理/危機管理のために行なっているのであり、ついてはコース000100論文式eラーニング「安全管理/危機管理・概念論 」のほうも、受講をお勧めする。

が、たとえ概念論であっても当コースを理解し同意できた受講者は、他コースの受講を待たずしても、ヒューマンエラー、そして準ヒューマンエラーという問題に対し、今まで以上に果敢な取り組みをして下さると思う。もちろん、これら以外のヒューマンファクターに対しても同様である。期待したい。

では、次は、コース000003「ヒューマンエラー概論-2 原因論」でお会いしましょう。

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●制作・著作:蒔苗昌彦(担当講師)

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eラーニング 通信教育 ネット研修 受講  論文式eラーニング「ヒューマンエラー・概論-1『概念論』」 担当講師:蒔苗昌彦 インターネット上の仮想大学 フリーWebカレッジ

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●以下は、推薦サイトです。(フリーWebカレッジ以外の教育・eラーニング系サイト)

1.財団法人高度映像情報センター eラーニングその他各種教材のポータルサイト 7000を超える教材情報を登録
  → http://www.kyouzai.info/ 

2.マサチューセッツ工科大学(MIT)オープンコースウエア(OCW)。同大学が公開する講義・教材にて誰もが で勉強ができる。
  → http://ocw.mit.edu/

3.日本eラーニングコンソシアム(eLC)が運営するeラーニング情報ポータルサイト。eラーニングに関する最新ニュース、企業・学校のインタビュー、講座、イベント、書籍の紹介。また「eラーニング」製品を検索できる。
  → http://www.elc.or.jp

4.総務庁消防庁が運営する、防災・危機管理がテーマのwebカレッジ。
  写真を活用した分かりやすい内容で、子供から大人、一般人から専門家まで、幅広く学ぶことができる。
  → http://www.e-college.fdma.go.jp


2006年10月16日更新 ネット研修 担当講師:蒔苗昌彦  portrait


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