ヒューマンエラー・概論 -3『対策論』」職場のヒューマンエラー対策


 フリーWebカレッジ 組織運営学科 コース000004 ネット研修 担当講師:蒔苗昌彦  eラーニング 通信教育   


●セクション1「ヒューマンエラー対策論コース開講の趣旨」 職場のヒューマンエラー対策

当コースは、ヒューマンエラー概論シリーズの「概念論」(コース000002)および「原因論」(コース000003)に続くコースである。この2つのコースが大前提となるので、必ずこの2つのコースを受講した上で、当コースを受講すること。

さて、対策について具体的に述べるためには、ケースを特定し詳しく記述しなければならない。どの程度詳しく記述するのかと言えば、それは徹底的でなければならない。徹底的に詳しくケースを記述した例は、コース000001「小説式eラーニング『ヒューマンエラー』」の中に示したのでそちらを参照のこと。

当コースは、コース000001とは異なり、あくまでも概論として「対策論」を述べることにより、業種に関係なく適用できるであろうヒューマンエラー対策の共通ポイント等を説明し、ヒューマンエラーによる事故・災害・損失等の防止もしくは減少に資するため、開講する。

繰り返すが、事前にコース000002と000003を受講すること。そうしないと以下を読んでも正しい理解を得ることができず、特に「ヒューマンファクターヒューマンエラーの違い」と「準ヒューマンエラーの定義」がちんぷんかんぷんとなるので、必ず000002と000003を受講して下さい。

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セクション1「当コース開講の趣旨」
セクション2「『ヒューマンエラー』と『準ヒューマンエラー』の
                    対策上の共通点・相違点」
 2-1「『ヒューマンエラー』と『準ヒューマンエラー』の
                        対策上の共通点」
 2-2「対策立案のステップ(手順・段取り)」
 2-3「『ヒューマンエラー』と『準ヒューマンエラー』の
                        対策上の相違点」
セクション3「被害者・被災者との関係種類別の留意点」
 3-1「甲(原因者)=A(内部者)で、イ(自己被害のみ)」
 3-2「甲(原因者)=A(内部者)で、ロ(他者被害のみ)」
 3-3「甲(原因者)=A(内部者)で、ハ(自己被害他者被害併発)」
 3-4「甲(原因者)=B(外部者)で、イ(自己被害のみ)」
 3-5「甲(原因者)=B(外部者)で、ロ(他者被害のみ)」
 3-6「甲(原因者)=B(外部者)で、ハ(自己被害他者被害併発)」
セクション4「対策投資効果(費用対効果)」
セクション5「『予防策』『再発防止策』の共通点・相違点・留意点」
 5-1「予防策と再発防止策の共通点」
 5-2「予防策と再発防止策の相違点」
 5-3「予防策に取り組む上でのポイント」
 5-4「再発防止策に取り組む上でのポイント」
セクション6「単一対策と複合対策」
 6-1「単一対策のポイント」
 6-2「複合対策のポイント」
セクション7「おわりに」

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セクション2「ヒューマンエラー』と『準ヒューマンエラー』の対策上の共通点」

まず最初に確認しておくが、当コースはヒューマンファクター全般を対象とはせず、「ヒューマンエラー」と「準ヒューマンエラー」を対象とする。つまり、コース000003原因論の2-2にて示したヒューマンファクターの小分類※1のa(計画的犯罪・テロ等)と、b(悪意のある過ち)は対象としない。また、本来ならば「準ヒューマンエラー」すら対象とせず、「ヒューマンエラー」に的を絞りたいところだが、そうすればおそらくこの分類方法に異論がある人や不慣れな人を蚊帳の外に置いたとの誤解を招くかもしれないので、やはり両者を対象とする。

しかし、そうであっても、「ヒューマンエラー」と「準ヒューマンエラー」は分類が異なるため、対策の上で共通する点もあれば、相違点もある。ついては、以下、両者の共通点・相違点を確認する。

2-1「『ヒューマンエラー』と『準ヒューマンエラー』の対策上の共通点」

ヒューマンエラーや準ヒューマンエラーに対策を打つということは、ヒューマンエラーや準ヒューマンエラーという問題を解決しようとすることである。したがって問題解決の共通ステップ(コース000500にて詳述)が、適用できるという点が、両者の対策上の共通点となる。

この問題解決の共通ステップについての正式な説明は、コース000500を受講して頂くとして、そこで紹介したステップのみ転載すると次の通り。

【ステップ1】問題を明確にする。

【ステップ2】原因を掴む。

【ステップ3】原因を取り除くことが可能か否か、判断する。

(もしくは、そもそも原因が発生しないようにすることが可能か否か、判断する)

【ステップ4】3にて可能と判断した場合には、その原因を取り除く。(もしくは、そもそも原因が発生しないようにする)

【ステップ5】3にて否と判断した場合には、原因による悪影響を遮断することが可能か否か、判断する。

【ステップ6】5にて可能と判断した場合には、悪影響を遮断するための対策を講じる。

【ステップ7】5にて否と判断した場合には、悪影響を減少させるべく努力する。

このステップがそのまま、ヒューマンエラーに分類されるケース(以下、ヒューマンエラーとのみ記述)、準ヒューマンエラーに分類されるケース(以下、準ヒューマンエラーとのみ記述)の双方に適用できると私は考える。

補足すると、ステップ1でいう「問題」は、発生したヒューマンエラーもしくは準ヒューマンエラーにあたる。それを明確にするということとは、

・どのようなヒューマンエラー(もしくは準ヒューマンエラー)が発生したのか
・なぜそれをヒューマンエラー(もしくは準ヒューマンエラー)と判定したのか

根拠を示すという行為にあたる。

ステップ2以降でいう「原因」とは、ヒューマンエラーもしくは準ヒューマンエラーを発生させた原因・要因にあたる。それが複数である場合には、個々の原因・要因ごとに、ステップ3以降を進めていく。

さらに詳しい説明については、コース000500を受講して頂くこととして、ヒューマンエラーの事例を上記のステップに当てはめた場合どのようになるか、事項に記述する。

2-2「対策立案のステップ(手順・段取り)

【ステップ1】問題を明確にする。

たとえば、小さめの部品をプレス機器によって型取りする反復作業(右手で材料を差し入れ、左手で作動ボタンを押し機器を作動させる仕組み等)にて、手を引き離さないうちにボタンを押して、手を挟み、指先を負傷したとする。

当然「労災(労働災害)はゼロでなくてはならない」という安全基準があり、「指先の負傷という労災(労働災害)」は、基準を下回る事態であることは明白だ。つまり、「指先の負傷という労働災害(労災)」が「問題」に該当する。

【ステップ2】原因を掴む。

「指先の負傷という労働災害(労災)」という問題を発生させる原因は何かと調べてみたところ、準ヒューマンエラーを発生させるような状況には一切ないことがわかった。そして、危ないとわかっていながらもついボタンを押してしまったことが判明した。

つまり、「指先負傷の労災」という問題の原因は、「ついボタンを押してしまったというヒューマンエラー」であることを掴んだ。

【ステップ3】原因を取り除くことが可能か否か、判断する。
(もしくは、そもそも原因が発生しないようにすることが可能か否か、判断する)

そこでさっそく対策を検討した。

そうしたところ、「両手で二つのボタンを同時に押さなくては機器が作動しないようにボタンを増設しては?」との案が出た。その案を上申をしたところ認可された。

この場合、「手を引き離さないまま、ついボタンを押してしまうヒューマンエラー」という原因が、そもそも発生しないようにすることが可能となったことに該当する。

しかし、せっかくの案が却下された場合には、「否」との判断になる。

【ステップ4】3にて可能と判断した場合には、その原因を取り除く。
(もしくは、そもそも原因が発生しないようにする)

前項に出た案を実行に移し、機器の仕様を変更すればその行為が当ステップに当たる。両手で二つ同時にボタンを押さなければ機器が作動しないようにすれば、「手を引き離さないまま、ついボタンを押してしまうヒューマンエラー」は発生しようがない。

【ステップ5】3にて否と判断した場合には、原因による悪影響を遮断する(悪影響ゼロにする)ことが可能か否か、判断する。

3の案が却下され、さらに検討したところ、

「材料を持つ右手にセンサー付きの手袋を装着。手袋を装着しない限り機器が作動しないようにする。手を引き離さないうちにボタンを押した場合には、機器が作動しないようにする」との案が出た。

この案を上申したところ認可が降りたならば、「手を引き離さないまま、ついボタンを押してしまうヒューマンエラー」が発生しても、指先負傷という悪影響は出ないことになり、悪影響の遮断が可能との判断ができる。

しかし、この案も却下された場合には、このステップにおいても「否」との判断となる。

【ステップ6】5にて可能と判断した場合には、悪影響を遮断するため(悪影響ゼロにするため)の対策を講じる。

前項に出た案を実行に移し、機器の仕様を変更れば、その行為が当ステップに当たる。

「手を引き離さないまま、ついボタンを押してしまうヒューマンエラー」が発生しても、手袋のセンサーによって、指先負傷という悪影響は出ない。これが、「原因による悪影響を遮断」という概念に該当する。

【ステップ7】5にて否と判断した場合には、悪影響を減少させるべく努力する。

3の案が却下され、さらに検討したところ、指先を薄く軽量な鋼鉄か強化樹脂等で覆う手袋を用いるという案が出た。

さらに、フットスイッチかフットペダルを設け、ついボタンを押してしまった直後「あっ!失敗した!」と当人が思い反射的に足を踏ん張れば、機器がスプリングで逆方向へ跳ね上がる装置をつけるという案が出た。

そしてこの両案を上申したところ認可され、実行に移せば、負傷発生率をゼロとすることは不可能だが、原因による悪影響を減少させるべく努力したことには該当する。

以上が、ヒューマンエラーを例にとった問題解決ステップの説明である。

さらに、準ヒューマンエラーを例にとって説明をすべきだが、準ヒューマンエラーの分類に入るケースはとにかくあまりにも多種多様で(コース000002参照)、一つの事例により準ヒューマンエラー全体のたとえとするのは無理があるため、上記だけに留めておく。

しかし、上記のステップが、準ヒューマンエラーという問題に対してでも適用できるという私の考えは、コース000500の受講によって理解頂けるはずだ。ついては、当コースの後に、コース000500を受講してください。

2-3「『ヒューマンエラー』と『準ヒューマンエラー』の対策上の相違点」

コースの000003「原因論」にて理解頂けたと思うが、準ヒューマンエラーは、組織運営上・業務運営上または当人の内面に、憂うべき状況があり、その状況自体が直接または間接の原因となって発生する可能性が大きい。そして、そうした状況を排除しても発生するのがヒューマンエラーである。

そのため、準ヒューマンエラーは、組織運営上・業務運営上または当人内面の憂うべき状況への対策を講じていく必要がある。

これに対し、ヒューマンエラーへの対策は、「組織運営上・業務運営上または当人内面に憂うべき要素はなし」との前提に立っての対策で構わない。

それゆえ、準ヒューマンエラーの対策のほうが、複合的で多面的で大がかりとなる可能性が大きい。

もちろんヒューマンエラーであっても対策はそれなりに複合的で多面的で大がかりとなる場合もあろう。しかし、組織運営・業務運営の基礎や当人内面にまで遡って対策を打つ必要はないので、準ヒューマンエラーの比とはならないはずである。

では、準ヒューマンエラーにおいて、組織運営・業務運営の基礎や当人内面にまで遡って打つような対策とは、たとえばどのような対策なのか? それはコース000003「原因論」のセクション3の3−1にて列挙した「原因を探る際の共通ポイント」によって浮上した原因に応じる対策となる。

たとえばコース000003セクション3-2の究明によって「理念の不備」が浮上した場合は、「理念の不備」を解消することが対策となる。

また、3−3によって「業務の方針の不備」が浮上した場合は、「業務の方針の不備」をなくすことが対策となる。

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※1:
コース000003原因論2-2における分類記号は、a.計画的犯罪・テロ等、b.悪意のある過ち、c.準ヒューマンエラー、d.ヒューマンエラーである。
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●セクション3「被害者・被災者との関係種類別の留意点」

さて、ヒューマンエラー(もしくは準ヒューマンエラー)が発生しそれが原因となって、事故や災害が起きるという構造には、

甲:ヒューマンエラー(もしくは準ヒューマンエラー)を起こす当人(以下、原因者と記す)

乙:事故や災害で損害を被る人・被災する人(以下、被害者と記す)

が存在する。

そして、甲においても乙においても、

A.組織内の人が該当する場合(以下、内部者と記す)

B.組織外の人が該当する場合(以下、外部者と記す)

がある。※1

さらに、

イ.甲のみが被害を受ける場合(以下、「自己被害のみ」と記す)

ロ.乙のみ被害を受ける場合(以下、「他者被害のみ」と記す)

ハ.甲乙ともに被害を受ける場合(以下、「自己被害・他者被害の併発」)

という断面もある。

もし或る組織が、外部者のヒューマンエラーに関してまで責任を持つことを前提とした場合には、これらの組み合わせすべてに責任を持つことになる。

ついては、以下、これらの組み合わせについて、それぞれの特徴と取り組み上のポイントを述べる。

3-1「甲(原因者)=A(内部者)で、イ(自己被害のみ)」

これは、内部者が原因者となり、内部者が害を被る場合である。

この組み合わせは、外部者へ被害を与えず、組織内だけの責任となる。社会の批判にさらされる度合いが小さく、そのため、対策に掛ける時間・経費・労力等の投資(以下、対策投資)が小さくなりがちで、優先順位も低くなりがちかもしれない。

しかし、死傷事故を誘発する類の場合、つまり組織内の労災(労働災害)のみ誘発する場合は、人権上の観点から、対策投資と優先順位を低くしてはならないと、私は思う。なぜならば、人命は、組織外・組織内に関わらず、無条件で尊重されなければならないからだ。

また、その件だけにスポットライトを当てれば、労災(労働災害)しか起きなかったように見えるケースでも、より大きな問題の一部もしくは兆候として、その労災が起きる場合もある。だから、いったんこの組み合わせ(甲・A・イ)だと判断しても、さらに調査を続け、背景を徹底的に探ること。

なお、この着眼点については、コース000001小説式eラーニング「ヒューマンエラーにて詳述しているので、そちらを受講すること。

3-2「甲(原因者)=A(内部者)で、ロ(他者被害のみ)」

これは、内部者が原因者となり、外部者へ被害を与えた場合が該当する。

この場合は、加害・被害の構図が明確な上、社会問題として追及される可能性が大きいため、死傷者事故を誘発する類でなくても、よほど倫理観が低い組織でない限り、対策投資は大きく優先順位も高くなるであろう。

3-3「甲(原因者)=A(内部者)で、ハ(自己被害・他者被害の併発)」

これは、内部者が原因者となり、自らも害を被り、組織外の人までも巻き添えにする場合等が該当する。

この組み合わせも、甲-A-ロと同様、社会問題として追及される可能性が大きいため、死傷者事故を誘発する類でなくても、よほど倫理観が低い組織でない限り、対策投資は大きく優先順位も高くなると思う。

3-4「甲(原因者)=B(外部者)で、イ(自己被害のみ)」

これは、外部者が原因者となり、その人自身のみ害を被った場合が該当する。

これは、一見、外部者の自己責任で、組織側の責任がないように思える場合もあるかもしれない。

しかし、たとえば組織が何かしらの製品を販売したり・サービスを提供し、その製品の使用方法・サービスの利用方法について購入者がヒューマンエラーを起こし損失をした場合、たとえ賠償責任を免れようと、製造者・サービス提供者は、購入者のヒューマンエラーにより損失が発生しないよう、自主的に改良すべきだと私は思う。

改良するためには、事後の調査は当然のことながら、日頃よりお客様からの苦情・クレーム等を聴く耳を持ち、得た情報の真偽を見分け、改良に有用な情報を吸い上げていく能力を持つ必要がある。つまり、平時における前向きな苦情対応も、広い意味では対策となる。

※それがサービスの場合、自社が運営する集客施設の中においては、責任は一層重くなることは言うまでもない。

3-5「甲(原因者)=B(外部者)で、ロ(他者被害のみ)」

これは、外部者が原因者となり、その人自ら害を被ることはなかったものの、他者(組織外の他者)が被害を受けた場合が該当する。

これも、一見、外部者の自己責任で、組織側の責任がないように思える場合もあるかもしれない。

しかし、前項の「甲-B-イ」と同じ様に、製造者・サービス提供者は、購入者のヒューマンエラーにより損失が発生しないよう、自主的に改良すべきだ。

そして、改良するためには、事後の事故調査のみならず、平時における前向きな苦情対応が必要である。

ただし、加害者と被害者の双方から公平に言い分を聴くこと、双方ともなるべく詳細な状況調査をすること、が前項「甲-B-イ」とは異なる特性となる。

3-6「甲(原因者)=B(外部者)で、ハ(自己被害・他者被害の併発)」

これは、外部者が原因者となり、自らも害を被り、他者も害を被った場合が該当する。

これも前項・前々項と同様、自主的に改良すべきであり、平時における前向きな苦情対応も対策の一環となる。

なお、甲が死亡するような事態の場合には、本当に甲によるヒューマンエラーなのか、それとも甲が意図的に行なったことなのか、甲だけに起因する重大な過失なのか等々、事実を掴むのが困難となる。その点は3-4でも同じだが、この組み合わせ(甲-B-ハ)においては、他者被害も発生しているだけに、その被害者や遺族に対する重大な説明責任も加わる。だから、どれだけ困難であっても調査をすべきである。ただし、事実か否か確認できない以上は、結論はあくまでも仮説として提示すべきである。

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※1:
AはさらにA−1「当人」とA−2「それ以外の内部者」に分けることができる。BはさらにB−1「外注者」とB−2「それ以外」、B−2がさらにB−2−1「お客様・利用者・購入者等」とB−2−2「それ以外」に分けることができる。だが、ここでは便宜上、分けずに進める。
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セクション4「対策投資効果(費用対効果)」

ヒューマンエラーに限らず、いかなる問題であっても、無条件で最高の対応ができるのであれば、ユートピアが出現する。しかし、現実には、予算にも時間にも労力にも制約があるため、対策投資の効果(費用対効果)についても考慮せざるをえない。

では、対策投資と効果についての判断の目安はどのようなものか?

ヒューマンエラーも準ヒューマンエラーも、その他の問題と同じ目安で構わない、と私は思う。

したがって、コース000500「問題解決の共通ステップ」にも記載した次の考え方を参考にして頂きたい。

それは、

対策のために必要な時間や人手、予算等を総合したいわば「対策投資(a)」の規模が、この投資によって得られるであろう効果の度合い(b)と、社会的責任の大きさ(c)を合わせた分より小さいと思われる限り、どこまでも対策を打つ、という考え方である。

この考え方を便宜的に計算式のようなイメージを用いて表現すれば、

a⊆(b+c)と判断される限り、どこまでも対策を打つ。(つまり、aが、bとcを合わせた分よりも、少ないか、同じと判断される限り、どこまでも対策を打つ)ということになる。

なお、対策を打つためには、それ以前に原因究明が必要だが、原因究明においても経費・時間・労力がかかる。aの記述を、「原因究明投資」に入れ替えれば、上述の考えはそのまま原因究明の目安にもなると思う。

いずれにしても、ヒューマンエラー・準ヒューマンエラーは「問題」であり、「問題」である以上は、コース000500「問題解決の共通ステップ」も参考となることが多いはずである。ついては、当コースの後、ぜひ受講してください。

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セクション5「『予防策』と『再発防止策』の共通点・相違点・留意点」

さて、これまで私は、「対策」について語る際、予防としての対策に関して語っているのか、再発防止の対策に関して語っているのか区分けしなかった。

なぜならば、対策という言葉を出す都度、予防策と再発防止策を分けて語ると、文章が複雑になってしまうからである。この判断の前提には、予防にしても再発防止にしても、前述(2-1)の「問題解決の共通ステップ」が同じく適用できることがあった。

しかし、実際には、予防策と再発防止策は、共通点もあれば相違点もある。この両者だけにスポットライトを当てて語るぶんには、私が懸念した複雑さとはならないので、ここで両者を分けた上で、共通点と相違点を述べる。

5-1「予防策と再発防止策の共通点」

まずは念のため、「予防」という言葉の意味を確認しておく。それは、漢字の通り、「予め防ぐ」という意味であるが、以下においては、「事故が全く起きていない段階において予め防ぐ」という意味とする。つまり、たとえ一回でも事故が起き、二度と起きないように対策を打つ場合は、予防ではなく、再発防止として位置づける。

では、予防策と再発防止策の共通点であるが、それは前述の通り、「問題解決の共通ステップ(2-1参照)」が同じく適用できること、である。

ただし、「予防策」は、まだ事故が起きていない段階での対策であるため、「問題解決の共通ステップ」で言う「問題」も「原因」も仮定による設定となる。

5-2「予防策と再発防止策の相違点」

予防策と再発防止策の相違点は、前項の但し書きにて、すでに述べた形となる。

つまり、「再発防止策」が実際に発生した事故を再び発生させないための対策であるのに対し、「予防策」のほうは、まだ一度も事故が起きていないにもかかわらず立てる対策であるため、「問題」※1も、「原因」も仮定によって設定するという点が異なる。

5-3「予防策に取り組む上でのポイント」

予防策を成功させるポイントは、積極的に「問題」を仮定し、それを「問題解決の共通ステップ」に当てはめてみることにある。※2

当コースにおいては、何かしらのヒューマンエラー・準ヒューマンエラーが「問題」に該当するので、上述の「積極的に『問題』を仮定し」という文章は、「積極的に『ヒューマンエラー(または準ヒューマンエラー)』を仮定し」という文章に置き換えることとなる。

セクション2で述べた例を用いれば、「手を引き離していないのにボタンを押し機器に手を挟む」というヒューマンエラーが発生していないにもかかわらず、「それがもし起きたら・・・」と仮定するのである。それも、その兆候※3すらないのに仮定することが、「積極的に」仮定したことになる。

では、兆候すらないのに、ヒューマンエラーを仮定することは可能だろうか?

私は可能だと思う。それも簡単に可能だと思う。なぜならば、かまわず正反対の説を仮定してしまえば良いからだ。

セクション2の例を用いてこのやり方を説明すると、、、

その機器を導入した会社は、「機器に手を挟む事故は起きない(b)」との判断をしているはずだ。※4

正確には、「安全な使用方法を教育・訓練すれば(a)」との条件付きで、「機器に手を挟む事故は起きない(b)」という判断をしているはずである。※5

なお、もしaとbの組み合わせによる判断で機器を導入しておきながも、aを実行せず、その結果、事故が起きれば、それはヒューマンエラーではなく、準ヒューマンエラーの分類に入るケースとなる。

このaとbの組み合わせによる判断に対して、反対説を仮定すれば、

「たとえ安全な使用方法を教育・訓練をしても、機器に手を挟む事故は起きる(c)」となる。

このcという反対説を仮定すると、機器を導入しようとするタイミングや、すでに導入してしまった状況下においては、「本当に事故は起きるのか?」「起きてもいないのになぜ起きると言うのか?」「今まで起きていないのだから、今後も起きるわけがない」等々、疑問や反論が続出するだろう。水を差されたと受け取り、感情的になる人まで出てこよう。そこは、「いろいろご意見はあることでしょうが、あくまでも仮説として正反対の状況についても考察してみましょうよ」と働きかけることとし、ともかく、bという判断に対して、cという反対説をかまわず仮定するのである。

そうすると、次の段階として、「では、仮定ながらもcの原因は何か?」という考えが浮かぶはずだ。それに対して、「ヒューマンエラーが原因となり得る(d)」と結論づけるのである。

この結論づけに対しても、「本当にヒューマンエラーは原因となり得るのか?」「ヒューマンエラーが発生し得ると言い切れるのか?」等々、疑問や反論が続出するであろう。が、それに対しても、「いろいろご意見はあることでしょうが、ヒューマンエラーは発生し得ると仮定してみましょうよ」と働きかけることとし、とにもかくにも、cの原因にヒューマンエラーを結びつけてしまうのである。※6

こうやって、ヒューマンエラーという原因により機器に手を挟む事故が起きると仮定した上で、問題解決の共通ステップを仮想ながらも進めていけば、セクション2で例示したような着想が引き出されるであろう。そして、それを実行に移せば、予防の対策となり、ヒューマンエラーによる事故を未然に防ぐことが可能となるだろう。

5-4「再発防止策に取り組む上でのポイント」

再発防止策は、実際に事故が発生し問題が顕在化した中で取り組むことになる。それだけに、組織にとっての優先順位も高くなり、対策担当者としても、予防策に比べれば遙かに動きやすいはずだ。

しかし、顕在化することで、社会の批判にさらされる場合もあり、その場合、事故調査に対する圧力が明に暗にかかることもあるだろう。圧力は、「早く結論を出せ」という、調査期間への圧力と、「組織が不利にならない結論を出せ」という内容への圧力の二つが主となろう。

この二つの圧力は、組織の体面をその場だけ取り繕うことには役立つかもしれない。だが、再発防止策の立案にとっては大きな障害となる。

なぜならば、調査期間が十分与えられなければ、その事故の原因を正しく掴むことができない。原因を正しく掴むことができないということは、それがヒューマンエラーか準ヒューマンエラーか、またはその他のヒューマンファクターかどうかも正しく掴むことができない。原因を正しく掴むことができなければ、問題解決の共通ステップを適用しても、適切な対策は浮上しようがない。

内容への圧力のほうは、本当の事故原因や、最も重大な原因を掴もうとする行為を否定することになるわけだから、大きな障害となることは理由を説明するまでもなかろう。

事故調査担当者・対策立案担当者としては、この二つの圧力に負けない根性・粘り強さ・勇気等の精神が必要である。そして、その場を取り繕うよりも再発防止をするほうが組織のためになると信じ、その信念を圧力をかけてくる人に示すことによって対抗する義務がある。その義務とは、組織に対しての義務と、社会に対しての義務を兼ねる。最悪の場合は、内部告発という手段に頼らざるを得ないことになるかもしれないが、精一杯、「取り繕うよりも再発防止をするほうが組織のためになるという信念」によって圧力に対抗すべきである。

この圧力に打ち勝つことさえできれば、予防策に比べれば遙かに動きやすいはずだから、その動きやすさを最大限活かし、一気に膿を出すつもりで、事故調査と対策立案に奔走しよう。

なお、この奔走の姿については、コース0000001にて、仮想ケースを基に詳細に例示してあるので、参照して頂きたい。

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※1:
当コースではヒューマンエラー・準ヒューマンエラーに該当。
※2:
いわゆるシミュレーションを行うことになる。
※3:
兆候は、社会広範に浸透している「ヒヤリ・ハット報告」の制度によって掴むことができよう。もし、まだ「ヒヤリ・ハット報告」の制度を導入していないようであれば、ぜひ、導入して頂きたい。
※4:
なぜなら、事故は起きるという判断をしているならば、その機器を導入しないはずだからだ。事故は起きるという判断をしながらも導入しているとすれば、それは改善されるべき状態と言える。
※5:
この世のほとんどの機器は、安全な使用方法を守ることを大前提に設計されているはずで、私たちが生活を依存している経済社会の根幹とも言える原則である。したがって、このaとbの組み合わせによる判断で機器を導入することは、無条件には否定できない。
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※6:
それでも抵抗し続ける人に対しては、「人間にヒューマンエラーは付きもの。この世から根絶することは、そもそもできない」と説明するしかない。(この断じ方の妥当性については、コース000002と000003を復習のこと)それでも抵抗し続ける人には、「では、この世から根絶できる保障は?」と、相手側に抵抗の根拠を示してもらうしか、手だてはなくなる。もしその人が根絶の保障を示せれば、それは人類最高の発見・発明である。ノーベル賞を二つ三つ受けても不足なほどの功績となろう。
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フリーWebカレッジ 組織運営学科 コース000004「ヒューマンエラー対策論」 担当講師:蒔苗昌彦  eラーニング 通信教育   


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セクション6「単一対策と複合対策」

ヒューマンエラー・準ヒューマンエラーともに、対策は、単一の場合と、複合の場合がある。

ここでいう単一の対策とは、対象となる或る一つのヒューマンエラー・準ヒューマンエラーの発生を、たった一つの対策によって、予防・再発防止しようとする対策のことである。

ここでいう複合の対策とは、対象となる或る一つのヒューマンエラー・準ヒューマンエラーの発生を、複数の対策で、予防・再発防止しようとする対策のことである。

6-1「単一対策のポイント」

単一対策のポイントは、何よりも、「それが本当に単一で良いのか?」つまり「他にも対策を打つべきでは?」という懐疑を最後まで持ち続け、「単一でよし」との結論に安住しないことにある。

では、この懐疑を持ち続けるにあたってのポイントは?それは、二つある。

まず、「原因が一つであるとの判断が、本当に正しかったのか?」つまり「複数の原因が、そのヒューマンエラー・準ヒューマンエラーの原因となっているにもかかわらず、見落としているのではなかろうか?」とのさらなる懐疑を持つことである。

ともかく、セクション2やコース000500でも述べたように、一つの問題が、複数の原因により発生している場合がある。その場合にもかかわらず、一つの原因と判断し対策を打っても、効果が低めとなる。

もう一つのポイントは、「たとえ原因が一つであっても、その原因に対して、複数の対策を打つことができないか?」との観点から、すでに決めた対策の他にも打つべき対策を検討してみることにある。

これにより、

A.一つの対策が機能しなかった場合の、二重、三重の防止策となる

B.一つだけの対策よりも複数の対策を打ったほうが「原因による悪影響」がより一層減少する

のいずれかの成果を得ることができる。

ちなみに、なぜ「いずれか」なのかと言えば、Aは「問題解決の共通ステップ(セクション2参照)」のステップ4とステップ6のほうで、Bはステップ7のほうで、それぞれ別々に得る成果だからである。

6-2「複合対策のポイント」

複合対策のポイントは、対策が複数あるだけに、優先順位を明確することにある。

では、優先順位を判断するにあたり、どのような目安にて判断すべきか?

コンサルテーションの際には私は次の6種の目安をクライアントに提示している。

a.効果の確実性の高さ、もしくは、効果の大きさ(高いほど・大きいほど優先順位が上)

b.対策着手までの早さ(早いほど優先順位が上)

c.効果が出るまでの早さ(早いほど優先順位が上)

d.効果が持続する期間の長さ(長いほど優先順位が上)

e.対策を維持できる期間の長さ(長いほど優先順位が上)

f.他の問題解消への波及効果の大きさ(波及効果が大きいほど優先順位が上)

この6種の目安は、無条件ならばこの記号順に、重要視していけばよいと思っている。しかし、実際には、それがどのような問題かによって異なる。したがって、上記の記号にこだわらずに判断するか、マトリクス表を作って、いったん上記6項目それぞれの観点から個別に優先順位をつけ、それを合算するような形で総合的な優先順位を決めて頂きたい。

なお、上述の目安はすべて予想ベースの判断で構わない。たとえば、aであれば、「効果が大きいであろう」、bであれば「着手がすぐできるであろう」といったような予想による判断で構わない。「実際に進めてみたら予想と異なった」ということは充分起こり得る。それを恐れて二の足を踏んでいるよりも、予想と異なった時点で修正を加えていくことを前提にどんどん推進していくことをお勧めする。

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セクション7「おわりに」

これにて、概論としての対策論を終える。概論である以上、それは抽象的であり、具体性がない。概論ではなく、実際に、個々のヒューマンエラー・準ヒューマンエラーへの対策を具体的に打つには、何度も繰り返すように、ケースを特定し詳しく記述しなければならない。どの程度詳しく記述するのかと言えば、それは徹底的でなければならない。徹底的に詳しくケースを記述した例は、コース000001「小説式eラーニング『ヒューマンエラー』」の中に示したので、ぜひそちらを参照頂きたい。

具体的に詳細に記述するということは、それだけ情報量が増える(文字数が増える)ことになる。そのため、コース000001の情報量も多くなるが、その多さに圧倒されて挫折しないように、教科書をミステリー小説風に仕立てた。エンターテイメントと思って頂ければ、読みやすいと思う。

また、事故調査と対策立案を担当する人間が持つべき精神についても、教科書から学び取って頂けるであろう。

では、コース000001「小説式eラーニング『ヒューマンエラー』」や、その他コースにてまたお会いしましょう!

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●制作・著作:蒔苗昌彦(担当講師)

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1.財団法人高度映像情報センター eラーニングその他各種教材のポータルサイト 7000を超える教材情報を登録
  → http://www.kyouzai.info/ 

2.マサチューセッツ工科大学(MIT)オープンコースウエア(OCW)。同大学が公開する講義・教材にて誰もが で勉強ができる。
  → http://ocw.mit.edu/

3.日本eラーニングコンソシアム(eLC)が運営するeラーニング情報ポータルサイト。eラーニングに関する最新ニュース、企業・学校のインタビュー、講座、イベント、書籍の紹介。また「eラーニング」製品を検索できる。
  → http://www.elc.or.jp

4.総務庁消防庁が運営する、防災・危機管理がテーマのwebカレッジ。
  写真を活用した分かりやすい内容で、子供から大人、一般人から専門家まで、幅広く学ぶことができる。
  → http://www.e-college.fdma.go.jp


2006年8月7日更新 ネット研修 担当講師:蒔苗昌彦  portrait


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